Приложение 1. Заявление о выплате стипендии

Приложение 1
к Положению
о выплате стипендии гражданам
в соответствии с договором
о целевом обучении

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина (ки) _____________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу ___________________

____________________________________________

Контактный телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить стипендию в соответствии с договором N ____ о целевом обучении

от ________________________________________________________________.

Реквизиты для перечисления:

Наименование кредитной организации _________________________________

БИК_______________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

Кор. счет __________________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________

В случае отчисления меня из _________________________________________

(наименование государственного высшего учебного заведения Ивановской области)

обязуюсь вернуть выплаченную мне стипендию в полном объеме путем перечисления денежных средств на расчетный счет администрации городского округа Кинешма не позднее двух месяцев со дня издания приказа об отчислении.

______________________ (ФИО заявителя)

_________________ (подпись заявителя)

_______________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.)
	(наименование документа и его реквизиты)
2.)
	(наименование документа и его реквизиты)
3.)
	(наименование документа и его реквизиты)
4.)
	(наименование документа и его реквизиты)
5.)
	(наименование документа и его реквизиты)
6.)
	(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

_______________________ (должность лица, принявшего заявление)	______________ (подпись)	_______________ (расшифровка подписи)
"____" __________ 20___ г.