Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о выплате стипендии гражданам
в соответствии с договором
о целевом обучении

В администрацию городского округа Кинешма

___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ______________________, выданный______________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Социальная поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма".

Передача персональных данных разрешается на период участия меня в подпрограмме.

_______________ (дата)

___________________ (подпись)

_______________ (расшифровка подписи)