Приложение 1/2. Акт выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1/2 с 1 марта 2022 г. - Приказ Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от 1 марта 2022 г. N 7-п

Приложение 1/2
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

_______________________ (место составления акта)

"___" __________ 20____ г. (дата составления)

_________________________

(время составления)

АКТ N ____
выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

По адресу/адресам:________________________________________________

(место проведения оценки)

На основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена выездная оценка в отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица. ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки:

___________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________________

(наименование органа проводившего оценку)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной оценки)

___________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) оценку:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной оценки):

_________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

__________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):

________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

___________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подписи лиц, проводивших оценку: ____________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

"___" ___________20___ г.

___________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки:

________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку)