Приложение 2/1. Заявление о внести изменения в реестр лицензий

Информация об изменениях:

Приложение 2/1 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от 1 марта 2022 г. N 7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2/1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2020 г., 24 марта 2021 г., 1 марта 2022 г.

В Департамент экономического

развития и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в реестр лицензий

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с изменениями

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не внесенных в лицензию
6	Вид работ, предполагаемых к осуществлению, не внесенных в лицензию
7	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности:
	земельных участков
	зданий, строений, сооружений, помещений
	технических средств, оборудования и технической документации
8	Сведения, подтверждающие у лицензиата условий для выполнения требований Правил обращения с ломом черных и (или) цветных металлов:
	Контролер лома и отходов металла 2 разряда с которым заключен трудовой договор
	Сведения о лице, ответственном за проведение радиационного контроля
	Сведения о лице, ответственном за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность
	Сведения об оборудовании для проведения радиационного контроля
	Сведения об оборудовании для взвешивания лома и отходов металлов
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты
11	Получение уведомления о предоставлении лицензии	Прошу предоставить уведомление о внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью на электронном носителе/по электронной почте (нужное подчеркнуть). Прошу предоставить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью на электронном носителе/по электронной почте/выдать на руки (нужное подчеркнуть)
12	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
13	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования на руки/с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости подчеркнуть) (при необходимости подчеркнуть)
14	Получение лицензии на виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено	Прошу предоставить лицензию на виды работ, а именно: 1. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов; 2. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов (нужное подчеркнуть), в отношении которой(ых) соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки.

"___" _____________20__г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)