Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от 1 марта 2022 г. N 7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2020 г., 27 января 2021 г., 1 марта 2022 г.

В Департамент экономического

развития и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	1 _________________________________ 2 _________________________________ 3 _________________________________ 4 _________________________________ 5 _________________________________
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N _____________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N _____________
10	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N _____________
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N _____________
12	Контактный телефон
13	Адрес электронной почты
14	Получение уведомления о предоставлении лицензии	Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью на электронном носителе/по электронной почте (нужное подчеркнуть). Прошу предоставить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью на электронном носителе/ по электронной почте/выдать на руки (нужное подчеркнуть)
15	Получение выписки из реестра лицензии	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
16	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования на руки/с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости нужное подчеркнуть)
17	Получение лицензии на виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено	Прошу предоставить лицензию на виды работ, а именно: 1. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов; 2. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов; 3. Заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов (нужное подчеркнуть), в отношении которой(ых) соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки.

* при наличии

"____" _________ 20 ___г.

______________________________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица)