Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 24 декабря 2018 г. N 77 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время"
- Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий нетрудоспособного гражданина
Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий нетрудоспособного гражданина
Приложение 6
к Административному регламенту
Форма
Бланк территориального органа
социальной защиты населения
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Дата обследования "__" ________________ 20 __ г.
ФИО должностных лиц, производящих обследование:
____________________________________________________________________ _________
Ф.И.О., дата рождения, нетрудоспособного лица, в отношении которого проводится обследование:
____________________________________________________________________ _________
Адрес: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ __________
Зарегистрированные в данном жилом помещении:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, фактически проживающие совместно с нетрудоспособным:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно/временно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принадлежность жилого помещения ___________________________________________________
реквизиты документов, если жилье находится в собственности
Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) ________________
____________________________________________________________________ ______________
Общая площадь __________ кв. м., жилая площадь ________________________________кв. м
Количество комнат, их площадь _____________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Требуемые направления ухода за нетрудоспособным гражданином (нужное подчеркнуть):
1. Приобретение продуктов питания и медикаментов.
2. Поддержание условий проживания (уборка помещения).
3. Сопровождение в медицинские учреждения.
4. Гигиенические процедуры (профилактика пролежней, купание, переодевание, смена памперсов кормление, пересаживание с кровати на стул или кресло-каталку и т.д.).
5. Медицинские процедуры (уколы, капельницы, лечебный массаж и т.д.).
6. Иное: _________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ о целесообразности (нецелесообразности) ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учёбы время:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Подпись лиц, проводивших обследование: _______________________________