Приложение. Программа социальной адаптации

Приложение
к социальному контракту

Программа
социальной адаптации

Уполномоченный орган: ______________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), место жительства либо пребывания)

Начало действия социального контракта: _______________________________

Окончание действия социального контракта: ____________________________

Направления оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

План мероприятий по социальной адаптации на _______ 20__ г. (указать период).

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Взаимодействие с органом занятости населения, органом здравоохранения, органом образования и др.	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Выплаты в рамках государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Выплата (ежемесячная либо единовременная)	Размер выплаты

Смета затрат по мероприятиям "осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности/развитие личного подсобного хозяйства":

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, руб.
Итого

Заключение Уполномоченного органа об оценке выполнения Заявителем и членами его семьи мероприятий программы социальной адаптации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение о целесообразности продления срока действия социального контракта с _______ по _____ 20__ г./нецелесообразности продления срока действия социального контракта.

Протокол заседания межведомственной комиссии, рассматривающей вопросы оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, от "___" __________ г. N ____.

Уполномоченный орган

_____________________________________

(подпись)

_____________________________________

(дата)

Заявитель

______________________________ (подпись)

______________________________ (дата)