Приложение 1. Представление к поощрению члена народной дружины городского округа Кинешма за участие в мероприятиях по охране общественного порядка

Приложение 1
к Порядку
поощрения членов народной дружины
городского округа Кинешма за участие в
мероприятиях по охране общественного порядка

Главе городского округа Кинешма

______________________________________

(инициалы, фамилия)

Представление
к поощрению члена народной дружины городского округа Кинешма за участие в мероприятиях по охране общественного порядка

1. Данные о гражданине: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

____________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

____________________________________________________________________

(номер ИНН)

2. Основания для поощрения (за участие в мероприятиях по охране общественного порядка):

____________________________________________________________________

(в произвольной форме)

"____" ___________ 20___г.

Начальник МО МВД России "Кинешемский"

________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)