Приложение 1. Заявление на выплату стипендии

Приложение 1
к Положению
о выплате стипендии гражданам
в соответствии с договором
о целевом обучении

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина (ки) ____________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу __________________

____________________________________________

Контактный телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить стипендию в соответствии с договором N ____ о целевом обучении от

_____________________________________________________________________.

Реквизиты для перечисления:

Наименование кредитной организации

______________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

Кор. счет _____________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

В случае отчисления меня из

_____________________________________________________________________

(наименование государственного высшего учебного заведения Ивановской области)

обязуюсь вернуть выплаченную мне стипендию в полном объеме путем перечисления денежных средств на расчетный счет администрации городского округа Кинешма не позднее двух месяцев со дня издания приказа об отчислении.

_______________________ (ф.и.о. заявителя)

__________________ (подпись заявителя)

______________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.)
	(наименование документа и его реквизиты)
2.)
	(наименование документа и его реквизиты)
3.)
	(наименование документа и его реквизиты)
4.)
	(наименование документа и его реквизиты)
5.)
	(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

____________________ (должность лица, принявшего заявление)

______________ (подпись)

_______________ (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.