Приложение 1. Заявление о зачислении в лагерь дневного пребывания

Приложение 1
к Порядку
обеспечения двухразового питания
детей, расходования денежных средств,
выделенных из бюджета городского округа
Кинешма на организацию отдыха детей
в каникулярное время в лагерях дневного
пребывания на базе муниципальных учреждений
городского округа Кинешма в части организации
двухразового питания за счет средств бюджета
городского округа Кинешма

Директору _______________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации)

_________________________________________________

(ФИО заявителя (родителя, законного представителя)

_________________________________________________

_________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, место работы,

_________________________________________________

_________________________________________________

должность заявителя (родителя, законного представителя)

_________________________________________________

контактный телефон заявителя (родителя, законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в лагерь дневного пребывания), организованного на базе

____________________________________________________________________

в период ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО ребенка)

"_____" ___________________ ____________ года рождения, проживающего по адресу:

_____________________________________________________________________

свидетельство о рождении N __________________, выданное _______________,

_____________________________________________________________________

паспорт: серия, N______________ выдан _________________________________

_____________________________________________________________________

Подтверждаю совместное проживание с ребенком, указанным в заявлении, и выполнение обязанностей по его воспитанию и содержанию.

С порядком приема в лагерь дневного пребывания, организованного на базе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________ ознакомлен(а).

(подпись заявителя (родителя, законного представителя)

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, указанному в настоящем заявлении, услуг по оздоровлению и отдыху. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"____" ______________ 20__ г.

_________________________ подпись (родителя, законного представителя)