Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления администрацией Юрьевецкого
муниципального района Ивановской
области муниципальной услуги
"Выдача администрацией Юрьевецкого
муниципального района разрешений
на строительство в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом РФ"

Главе Юрьевецкого муниципального района

От застройщика:

____________________________________________________________________ _______

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и

____________________________________________________________________ _______

почтовый адреса, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,)

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;)

____________________________________________________________________ _______

(для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail)

____________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "_____" _______________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____"________20__ г. N _________________________________________________

объекта капитального строительства _________________________________________

( наименование объекта)

расположенного по адресу:_________________________________________________

( субъект, город, улица, номер дома и т. д.)

____________________________________________________________________ _____

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

(наименование документа)

___________________________________ от "____"_________ 20___г. N ___________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с проектом

____________________________________________________________________ _____

(индивидуальный / типовой; наименование проекта)

от ___________________ N ________________ серия _________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство обусловлено следующими причинами:_______________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ______

(указываются причины внесения изменений в разрешение на строительство)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дополнительно информируем:

	Строительство объекта капитального строительства ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Реконструкцию объекта капитального строительства ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта _______________________________________________________________________________________________________________________________
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительно информируем:
1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией			______________________________________________________________________________________________________
2.	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			от __________ N ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
5.	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
6.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
7.	Сведения о градостроительном плане земельного участка			от ______________ N __________________ _____________________________________ (орган, выдавший ГПЗУ) _____________________________________ _____________________________________
8.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (для линейных объектов)			от ______________ N решения __________ _____________________________________ _____________________________________
9.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта			__________________________________________________________________________ реквизиты документа, наименование проектной организации __________________________________________________________________________
10	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта: Общая площадь (кв. м): Площадь участка (кв. м): Объем (куб. м): в том числе подземной части (куб. м): Количество этажей (шт.): Высота (м): Количество подземных этажей (шт.): Вместимость (чел.): Площадь застройки (кв. м): Иные показатели: Материал кровли, материал стен, тип фундаментов.
11.	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией (данные таблицы заполняются на каждый объект имущественного комплекса) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
12.	Адрес (местоположение) объекта
13.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Внесение изменений в разрешение на строительство либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на строительство прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу: _________________________________________________________________________ ____;

выдать на руки.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (7 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за разрешением лично, оно будет выслано мне почтой по адресу:________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)