Приложение N 1. Заявление о выдаче согласования на установку информационной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование установки информационной конструкции
на территории городского округа Шуя
Ивановской области"

Регистрационный N ____________________

Дата регистрации ______________________

В Администрацию _________________________

__________________________________________

(наименование муниципального образования)

_________________________________________

________________________________________

________________________________________

(ФИО Заявителя, почтовый адрес для направления

ответа, телефон для связи)

заявление.

Прошу выдать согласование на установку информационной конструкции на территории городского округа Шуя Ивановской области.

___________________________ (подпись Заявителя)	_____________________________ (ФИО Заявителя)
МП	"______" ______________20____г.

СВЕДЕНИЯ
О МЕСТЕ УСТАНОВКИ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСТРУКЦИИ

Месторасположение

____________________________________________________________________ ____

Тип конструкции

____________________________________________________________________ ____

Освещенность

____________________________________________________________________ ____

Размеры (длина, высота) ________________ Кол-во сторон ______ Общая площадь _______

Владелец места установки конструкции

____________________________________________________________________ ____

Правовое основание владения местом установки конструкции __________________

____________________________________________________________________ ____