Приложение 5. Заявление о предоставлении услуги "Государственная регистрация самоходных машин и других видов техники"

Приложение 5
к Административному регламенту

(форма)

В управление Гостехнадзора Департамента сельского хозяйства

(далее - орган Гостехнадзора)

и продовольствия Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс ____________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу _______________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины

_____________________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ______________________ номер ___________________________________

полис ОСАГО серия ____________________ номер ________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ______________

уникальный номер электронного паспорта техники _________________________

иные документы ______________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины (представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей

Сведения о технике

Тип _______________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ____________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________

Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________

Цвет _____________ Год производства ______ Маяк проблесковый _________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения __________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон _______________

Адрес электронной почты __________________

Руководитель

________________/ (подпись)

__________________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" _____________ 20__ г.

Подпись _____________

Отметка о принятии заявления

Дата "___" _____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________

___________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ______________________________________

___________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ___________________________________

___________________________________________________________________

Результат осмотра техники

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата проведения осмотра

___" _____________ 20__ г.

Время проведения осмотра __________________________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ___________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ___________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________		ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО __________ Дата ___________			В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________

Дата "___" ________ 20 ___ г.

Подпись ______________