Приложение 2. Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники, сведения о замене основных компонентов техники

Приложение 2
к Административному регламенту

(форма)

(сторона 1)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Серия ____________

N ___________________

На __________________________________________________________________

(наименование самоходной машины и других видов техники (далее - техника)

Государственный регистрационный знак тип _____________, код ____________,

серия _____________, N _______________________________________________

Марка _____________________ Год выпуска ______________________________

Заводской (идентификационный) N техники (рамы) _________________________

Двигатель N __________________________

Коробка передач N ______ Основной ведущий мост (мосты) N ______________

Цвет ________________________________________________________________

Владелец ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или

_____________________________________________________________________

наименование организации - собственника техники)

_____________________________________________________________________

(адрес)

Свидетельство выдано на основании _____________________________________

_____________________________________________________________________

МП. _________________________________________________________________

(должностное лицо органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченное на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган Гостехнадзора)

"___" _____________ 20___ г.

(сторона 2)

СВЕДЕНИЯ
о замене основных компонентов техники

Дата замены	Наименование и номер основного компонента техники	Подпись и печать (при наличии) государственного инженера-инспектора органа Гостехнадзора

Примечание __________________________________________________________