Приложение 6. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

(форма)

В управление Гостехнадзора Департамента сельского хозяйства

(далее - орган Гостехнадзора)

и продовольствия Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

От __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.	ОГРНИП
ИНН	снилс

Прошу _______________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

_____________________________________________________________________

самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ____________________ номер _____________________________________

полис ОСАГО серия _____________________ номер _______________________

документы, подтверждающие право собственности на технику, _____________

_____________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники _________________________

иные документы ______________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины

_____________________________________________________________________

(платежное поручение (квитанция об уплате), представляются по инициативе заявителя)

Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20___	сумма	_____	рублей

Сведения о технике

Тип ________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ____________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________

Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________

Цвет ___________ Год производства _______ Маяк проблесковый __________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники

______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ______________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование документа,

____________________________________________________________________

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _____________ Адрес электронной почты ________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и управлением Гостехнадзора Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области

____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора)

моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись

_________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

Сведения о представителе собственника

______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ______________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование документа,

____________________________________________________________________

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места проживания ______________________________________________

Доверенность ________________________________________________________

Телефон ______________ Адрес электронной почты _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и управления Гостехнадзора Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области

_____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора)

моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись

_________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

Отметка о принятии заявления

Дата "___" ________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

М.П.

Информация о проведении осмотра техники

(заполняется заявителем)

Осмотр техники прошу провести по адресу

_____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ________________________________________

(заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора)

Осмотр техники провести по адресу

_____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра "___" ____________ 20___ г.

Время проведения осмотра _____________________________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

МП

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ___________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ___________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО __________ Дата ___________			В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ______________________

Подпись ______________

МП

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________

Дата "___" ________ 20 ___ г.

Подпись ______________

МП (при наличии)