Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на условно
разрешенный вид использования
земельного участка
или объекта капитального строительства"

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

от __________________________________________________________________

(собственник земельного участка или объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _

либо уполномоченное им лицо)

____________________________________________________________________ _

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения земельного участка (или объекта капитального строительства):

____________________________________________________________________ _

(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

____________________________________________________________________ _

муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________

(изменить разрешенный вид использования на условно разрешенный

____________________________________________________________________ _

вид, земельного участка или объекта капитального строительства - нужное указать)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

4) __________________________________________________________________

5) __________________________________________________________________

6) __________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ________ 20___ г. (дата)

___________________________ (подпись заявителя)

________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме

"___" ________ 20__ г.