Приложение N 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 5
к Административному регламенту

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТО СЗН _______________

___________________________ Ф.И.О.

"__" ________________ 20 __ г.

Дата составления "__" _______________ 20 __ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "__" __________________ 20 __ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Цель обследования:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	ФИО.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Фактически проживают: _____________________________________________________

Жилищно-бытовые условия:

Принадлежность жилого помещения __________________________________________

Реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)_________

____________________________________________________________________ ______

Состояние жилого помещения________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Общая площадь ______________кв. м., жилая площадь_________________________

Количество комнат, их площадь ______________________________________________

Характеристика жилых комнат:________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Характеристика хозяйственных помещений, санузла:____________________________

____________________________________________________________________ ______

Благоустройство жилого помещения:

Газ	канализация

Отопление

водоснабжение

Состояние сантехники:

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Необходимость ремонтных работ: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Задолженность на момент проведения обследования:

Коммунальные услуги -

Электроэнергия-

Газ-

Наличие земельного участка ________________________________________________

ВЫВОДЫ:_____________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности проживания в данном жилом помещении несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Подпись лиц, проводивших обследование: ___________________________________

____________________________________________________________________ _____