Приложение N 3. Акт осмотра (обследования) территории (объекта)

Приложение N 3
к Административному регламенту

АКТ
осмотра (обследования) территории (объекта)

"_____" ____________ 20__ г. ____ ч. _____ мин. ___________________________

(место составления акта)

Руководствуясь Административным регламентом по осуществлению муниципального контроля в сфере благоустройства территории, охраны окружающей среды на территории городского округа Вичуга, мною,

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)

в присутствии _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(ФИО, должность, подпись ответственного лица организации, присутствующего при проверке)

Свидетели:

1. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе:

____________________________________________________________________ _______

(наименование, местонахождение юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

произведен осмотр

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Осмотром установлено:

(оборотная сторона)

К акту прилагаются

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи, предписание об устранении выявленных нарушений (недостатков) и т.д.)

Подписи: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(подпись свидетелей)

____________________________________________________________________ _______

(подпись лица, составившего акт)

Копию акта получил(а)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, инициалы, подпись)

"_____" ______________ __