Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

_____________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование организации,

предоставляющей муниципальную услугу)

от __________________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт:

" ________ ", серия

" _______________ ", номер

" _______________ ", дата выдачи

" _______________", код подразделения

" _________________________________________________________________ ",

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

___________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) ___________________________________

(ФИО ребенка)

в ________ класс ____________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося ________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного __________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении:

" ________ " серия

" _______________ " номер

" _______________ " дата выдачи

" _______________". номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ______________________________________________________

Телефон: ______________________ Е-mail: ______________________________

ФИО. отца: _________________________________________________________

Телефон: ______________________ Е-mail: ______________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок ________________________

		- "Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена".

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня

		- по телефону: _____________________________________________________,

		- сообщением на электронную почту: _________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

" ____ " _________________ 20 _____ г.