Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

В комиссию по подготовке проекта

правил землепользования и

застройки _________________________

(наименование администрации района, поселения)

__________________________________

(сведения о заявителе)*

__________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

____________________________________________________________________ _,

объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ____________________________________________

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица,

____________________________________________________________________ _.

дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________ _

(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность, открытые

____________________________________________________________________ _

пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т. д.) с обоснованием того, что

____________________________________________________________________ _

реализацией данных предложений не будет оказано негативное воздействие на окружающую среду в объемах,

____________________________________________________________________ _

превышающих допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ .

2.__________________________________________________________________ .

3.__________________________________________________________________ .

4.__________________________________________________________________ .

5.__________________________________________________________________ .

6.__________________________________________________________________ .

Заявитель	_______________	__________________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
Дата ________________

____________________________________

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

______________