Приложение 1. Заявление о разрешении и согласовании на право производства земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на право производства земляных работ

В администрацию

Ильинского муниципального района

"____" _____________ 20___ г.

Организация _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего разрешения и согласования на право производства земляных работ по адресу:

Ивановская область, Ильинский район, __________________________________

(населенный пункт, улица, дом)

В связи с ____________________________________________________________

(наименование проводимых работ)

____________________________________________________________________ _

Площадь ______________ (м2) Длина _____________________ (м)

Вид вскрываемого грунта ______________________________________________

Работы будут производиться в период с "___" _____________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

Ответственный за производство работ ___________________________________

(должность, Ф.И.О., адрес регистрации, телефон)

Руководитель организации: ___________________ _________________________

Ф.И.О. Должность

М.П.