Приложение 6. Заявления от Держателя социальной карты об изменении учетных данных

Приложение 6
К Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

____________________________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _________ N __________ когда и кем выдан ______________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ______________________________________________________

Прошу заменить мне социальную карту в связи с _________________________

(указать причину)

____________________________________________________________________ _

"__" ___________ 20 __ года _________________________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме заявления получена "_____" ________ 20____ г. исх. N __________	Подпись заявителя