Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий нетрудоспособного гражданина

Приложение 6
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Дата обследования "__" ________________ 20 __ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О., дата рождения, нетрудоспособного лица, в отношении которого проводится обследование:

____________________________________________________________________ _________

Адрес: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с нетрудоспособным:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения ___________________________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Общая площадь __________ кв. м., жилая площадь ________________________________кв. м

Количество комнат, их площадь _____________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

________________________________________________________________