Приложение 4. Заявление о согласии на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _____________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу: _________________

_______________________________________

зарегистрирован ________________________

_______________________________________

паспорт _______ выдан "___" ____________ г.

_______________________________________

заявление

Я,__________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О. родителя / усыновителя/ попечителя)

являющийся (аяся) отцом / матерью / усыновителем / попечителем несовершеннолетнего (ей)

____________________________________________________________________ ___________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего (ей))

даю согласие на осуществление моим (ей) сыном / дочерью / подопечным (ой) в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным гражданином _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. нетрудоспособного)

проживающего по адресу: _________________________________________________________

(адрес места жительства)

Уход будет осуществляться в виде ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать конкретные мероприятия по уходу за нетрудоспособным: покупка лекарств, приготовление пищи, проведение гигиенических процедур и т.д.)

"__" ________________ 20 __ г. (дата)

______________________ (подпись)