Приложение 5. Акт обследования условий жизни ребенка

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Дата обследования "___" ________________ 20__ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Ф.И.О., дата рождения, несовершеннолетнего, в отношении которого проводится обследование:

____________________________________________________________________ __________

Адрес: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства ребенком	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с ребенком:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения ___________________________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии) _________________

____________________________________________________________________ ______________

Общая площадь __________ кв. м., жилая площадь __________________________________кв. м

Количество комнат, их площадь _____________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о родителях ребенка:

1. Мать _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения) ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Отец _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения) ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

Сведения об обучении ребенка (в каком образовательном учреждении учится, в какую смену, сколько дней в неделю, дополнительная занятость (секции, кружки и т.п.)) _________________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дополнительная информация: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии возможности осуществление ребенком в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным гражданином:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись лиц, проводивших обследование:

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________