Приложение 2. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций в целях исключения мест размещения рекламных конструкций (для юридических лиц)

Приложение 2
к Порядку
внесения изменений в Схему
размещения рекламных конструкций
на территории Ивановского
муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СХЕМУ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ В ЦЕЛЯХ ИСКЛЮЧЕНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Заинтересованное лицо: _________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН __________________________

Адрес юридический (для юридических лиц) _________________________

Адрес почтовый ________________________________________________

Телефон ______________________ Факс ___________________________

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________

Должность руководителя ________________________________________

Для физических лиц: Документ, удостоверяющий личность гражданина ________________ серия _______________ N ___________

Выдан "___" _____________ кем выдан ____________________________

Ф.И.О. представителя юридического или физического лица, действующего на основании доверенности Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, на котором размещается рекламная конструкция:

Собственник имущества, на котором размещается рекламная конструкция:

Правоустанавливающие документы, подтверждающие имущественное право или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединена рекламная конструкция, либо согласие на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от лица, обладающего имущественным правом на объект недвижимости, к которому присоединена рекламная конструкция:

Наименование имущества, к которому присоединена рекламной конструкции: _____________________________________________________________________
Форма собственности имущества, к которому присоединена рекламная конструкция (частная, государственная, муниципальная): _____________________________________________________________________
Общая площадь имущества, к которому присоединена рекламная конструкции (кв. м) _____________________________________________________________________
Кадастровый номер:	Улица:
Условный номер:	Дом:
Город:	Корпус (строение):
Населенный пункт:	Квартира:

Прошу внести изменения в Схему размещения рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района в части исключения места размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанных в Положении "Об установке и эксплуатации рекламных конструкций": _____________________________________________________________________
Адрес (место размещения) рекламных конструкций _____________________________________________________________________
Территориальный округ: ________________________________________________
Техническая характеристика РК:	Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения	Высота (м):
Внешний подсвет	Ширина (м):
Внутренний подсвет	Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон:	Общая площадь всех сторон (м2):
Прочее:

Прилагаются следующие документы:

N	Наличие документов	Вид документа
1		Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае подписания заявления представителем заявителя
2		Согласие собственников земельного участка, здания или иного недвижимого имущества на исключение места размещения рекламной конструкции из схемы размещения, либо лица, уполномоченного собственниками такого имущества

Дополнительные отметки: ________________________________________

Телефоны лица, подавшего заявление: ____________________________

Документы в количестве ______ шт. поданы заявителем __________________

(Ф.И.О. полностью)

________________ (Подпись)

"____" ___________20__ г.

М.П.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Я даю согласие Уполномоченному органу администрации Ивановского муниципального района на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Уполномоченным органом администрации Ивановского муниципального района третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

С требованиями и условиями Порядка разработки и утверждения схемы размещения рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района и вносимых в нее изменений ознакомлен(а), согласен(на), за достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

__________________________________ (подпись заявителя)