Приложение 1. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций в целях включения мест размещения рекламных конструкций (для юридических лиц)

Приложение 1
к Порядку
внесения изменений в Схему
размещения рекламных конструкций
на территории Ивановского
муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СХЕМУ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ В ЦЕЛЯХ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Заинтересованное лицо: _________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН __________________________

Адрес юридический (для юридических лиц) ________________________

Адрес почтовый ________________________________________________

Телефон _________________________ Факс ________________________

Ф.И.О. руководителя ___________________________________________

Должность руководителя ________________________________________

Для физических лиц: Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________ серия _________ N __________ Выдан "___" _____________ кем выдан _______________________ Ф.И.О. представителя юридического или физического лица, действующего на основании доверенности, ___________________________________________________

Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, на котором предполагается размещение рекламной конструкции:

Собственник имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции _____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий имущественные права на имущество, дата, регистрационный номер: _____________________________________________________________________
Наименование имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции: _____________________________________________________________________
Форма собственности имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (частная, государственная, муниципальная): _____________________________________________________________________
Общая площадь имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (кв. м)
Кадастровый номер:	Улица:
Условный номер:	Дом:
Город:	Корпус (строение):
Населенный пункт:	Квартира:

Прошу внести изменения в Схему размещения рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района в части включения места размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанных в Положении "Об установке и эксплуатации рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района": _____________________________________________________________________
Адрес (место размещения) рекламных конструкций _____________________________________________________________________
Территориальный округ:
Техническая характеристика РК:	Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения	Высота (м):
Внешний подсвет	Ширина (м):
Внутренний подсвет	Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон:	Общая площадь всех сторон (м2):
Прочее:

Прилагаются следующие документы:

N	Наличие документов	Вид документа
1		Правоустанавливающие документы, подтверждающие имущественное право или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо согласие на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от лица, обладающего имущественным правом на объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция.
2		Схема предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов (домов, опор освещения, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков, ближайших рекламных конструкций, остановок), с отражением границ коридора безопасности, определяемых в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52044-2003 "Наружная реклама на автомобильных дорогах и территориях городских и сельских поселений. Общие технические требования к средствам наружной рекламы. Правила размещения" (на ___ лист. в ___ экз.)
3		Топографическая съемка в масштабе 1:500 с указанием места установки рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
4		Чертеж рекламной конструкции, включающий в себя: длину, ширину, высоту, основные материалы конструкции, форму и тип конструкции, способ освещения
5		Фотоматериалы места установки рекламной конструкции с графическим нанесением рекламной конструкции в цветном исполнении (фотофиксация места установки производится на расстоянии 50 - 100 метров от места установки рекламной конструкции по ходу движения транспортного средства и против хода движения транспортного средства) (на ____ лист. в ____ экз.)
6		Доверенность представителя заинтересованного лица на право представления интересов по вопросу внесения изменений в схему размещения рекламных конструкций (на ____ лист. в ____ экз.)

Дополнительные отметки: ______________________________________________

Телефоны лица, подавшего заявление: ___________________________________

Документы в количестве _____ шт. поданы заявителем _____________________

(Ф.И.О. полностью)

________________ (Подпись)

"____" ___________20__ г.

М.П.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Я даю согласие Уполномоченному органу администрации Ивановского муниципального района на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Уполномоченным органом администрации Ивановского муниципального района третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

С требованиями и условиями Порядка разработки и утверждения схемы размещения рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района и вносимых в нее изменений ознакомлен(а), согласен(на), за достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

__________________________________ (подпись заявителя)