Приложение 6. Заявление на составление и выдачу акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара для компенсации затрат на его приобретение за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала

Приложение 6

В территориальный орган
социальной защиты населения
___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N
на составление и выдачу акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара для компенсации затрат на его приобретение за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала

Я, _________________________________________________________________________ _________

дата рождения

____________________________________________________________________ ________________

место жительства

____________________________________________________________________ ________________

место пребывания

____________________________________________________________________ _________________

гражданство

____________________________________________________________________ _________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

____________________________________________________________________ _________________

документ, удостоверяющий личность

серия _________________ N ____________________________ когда и кем выдан

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

номер телефона ________________________________ .

Прошу составить акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара для компенсации затрат на его приобретение за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала"

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

3. Уведомление о принятом решении прошу _ ______________________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне удостоверения многодетной семьи Ивановской области.

6. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение мер социальной поддержки сведения обо мне будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области.

"___" ____________ 20__ года

_____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	__________________________ Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	__________________________ Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "__" _______________ 20 г. исх. N	__________________________ Подпись специалиста

____________________________________________________________________ ______________

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТУСЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на выдачу акта гр. ________________________________________________

поступившие _________________________________________________________________________ _

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _________________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста