Приложение 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Акт
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ________________________ (город, поселок, село, деревня и другие)

"___" _________ 20__ г.

Комиссия в составе: _________________________________________________

____________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________, проживающего в доме N _______,

корпус N ___________, кв. N ___________, ул. _____________________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ________________________________

(муниципального образования,

____________________________________________________________________

ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве собственности)

общей площадью ___________ кв. м состоит из _________ комнат жилой площадью

___________ кв. метров. Размер каждой комнаты _________________________

кв. метров. Комнаты _______________________________________ на ________

(смежные, изолированные)

этаже в _____________-этажном доме.

Дом _________________________________________________________________.

(каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _____________________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ____________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________

____________________________________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

____________________________________________________________________ .

печное), ванна, лифт, телефон)

3. _______________________________________________ - наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения, дома

(нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя __________________________

__________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

__________________________________________________________________.

военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии ___________________________________________________.

Подписи членов комиссии

_____________________/____________________

_____________________/____________________

_____________________/____________________

_____________________/____________________

М.П.

Начальник жилищно-эксплуатационной организации ____________/_______________

Подпись заявителя ___________________/_____________________