Приложение 6. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение 6
к административному регламенту
"Осуществление муниципального земельного
контроля на территории городского округа Вичуга"

АКТ N _______
планового (рейдового) осмотра, обследования

____________________ (место составления акта)

____________________ (дата составления акта)

____________________ (время составления акта)

На основании:

____________________________________________________________________ _

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _

(наименование территорий, наименование хозяйствующего субъекта, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, адрес осуществления деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ _

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр (обследование):

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц))

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра (обследования) выявлены следующие нарушения:

____________________________________________________________________ _

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _

(подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20 _____ г.

___________________________