Приложение 4. Акт проверки по соблюдению требований об обеспечении чистоты и порядка на территории городского округа Шуя

Приложение 4
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
в сфере благоустройства на территории
городского округа Шуя

ГЕРБ

Администрация городского округа Шуя

ул. Советская, 48, Шуя, 155900, Ивановская область

Тел.: 4-12-05. Факс: 4-16-15. E-mail: admin@okrugshuya.ru

Комитет муниципального контроля

АКТ N __
проверки по соблюдению требований об обеспечении чистоты и порядка на территории городского округа Шуя

"____" ___________ 201____ г.

адрес

Наименование должности лица, проводящего проверку, ФИО, в соответствии со (ссылка на нормативно-правовой акт), на основании Приказа N _____, в присутствии /с участием (указать кого именно) _________________ проведена проверка соблюдения обязательных требований об обеспечении чистоты и порядка на территории городского округа Шуя (указать каких именно требований) по содержанию объекта/территории: (указать месторасположение объекта/территории, название,

владельца, собственника, пользователя объекта/территории).

____________________________________________________________

Проверкой состояния, содержания объекта, территории установлено:

N п/п	Перечень выявленных нарушений
1.
2.
3.

чем нарушены (указать п.п. и ст.ст.) ________________ норм и правил (указать нормативный правовой акт) об обеспечении чистоты и порядка на территории муниципального образования.

Приложенные документы или их копии, связанные с результатами проверки: _______________________________________________________

При помощи фотоаппарата ___________ произведено фотографирование: (указать конкретные место/та территории/объекта)

Лица, присутствующие при проведении проверки:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Лица, участвующие при проведении проверки: ФИО

Копия акта вручена _____________________________________________

(фамилия владельца, собственника, пользователя объекта/территории или его представителя)

________________ (дата)

________________ (подпись)

Копия акта направлена почтой:

______ _______________________________________

(дата) (ФИО, подпись должностного лица органа м.с.)