Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Положению
"О звании Почетный гражданин
Пучежского муниципального района"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Почетный гражданин

Пучежского муниципального района

_______________________________________

(наименование награды или поощрения)

1. Фамилия _______________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

____________________________________________________________________ ______

3. Пол ____________

4. Дата рождения ______________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________ ______

7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

10. Домашний адрес _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

11. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли ________________________

Стаж работы в должности ___________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)		Должность с указанием наименования организации*	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения, указанные в пп. 1 - 12, соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, о присуждении ученой степени, аттестата о присвоении ученого звания и военного билета.

*

Должность руководителя

________________________________ М.П.

____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Пучежского муниципального района"

Должность руководителя

________________________________ М.П.

____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)