Приложение 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Верхнеландеховского муниципального района

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия местного (муниципального) значения,
расположенного на территории Верхнеландеховского
муниципального района"

"__" __________ 20__ г. N ___

Начальнику отдела культуры, молодежной политики и спорта администрации Верхнеландеховского муниципального района

адрес

________________________________

от _______________________________

(наименование юридического лица

с указанием его организационно-правовой формы

или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

__________________________________

(почтовый индекс, город)

__________________________________

(адрес электронной почты <1>)

__________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ МЕСТНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗНАЧЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ ВЕРХНЕЛАНДЕХОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА <2>

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, местного (муниципального) значения, расположенного на территории Верхнеландеховского муниципального района:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <1>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: <2>

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

___________________

<1> При наличии.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".