Приложение N 3. Заявление об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение N 3
к Административному регламенту

Государственному инженеру - инспектору

гостехнадзора по ______________ району

от ___________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _______________________________________________________________

(излагается суть просьбы)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование, марка машины (оборудования)

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Сведения о машине (оборудовании):

Год выпуска ______________ Завод - изготовитель ________________________

____________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ________________ Двигатель N ____________________

Коробка передач N ____________________

Основной ведущий

мост (мосты) N _______________ Паспорт машины: серия ______ N _________

Цвет _____________________

Заявитель (должность)

(собственник машины) ________________________________/ ________________/

(подпись заявителя (представителя)) (ФИО)

"___" ___________ 200__ г.

Отметка главного государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении

_____________________________________________________________________

Заявителю выданы:

Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования) от ____________ N______ .

Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования) получил: ________________________________________

(ФИО, подпись)

"____" ____________ 200__ г