Приложение N 6. Заявление о регистрации машины

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 6 июня 2020 г. - Приказ Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 2 июня 2020 г. N 117

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

2 июня 2020 г.

В Государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________

От __________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

ИНН ________________ КПП <*> ___________________ ОГРН ________________

Заявление

Прошу ________________________________________________________________

На основании нижеследующих документов:

Регистрационный документ серия __________ N ____________, кем выдан _____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Договор купли-продажи (или иной документ): серия ______ N _______ от "___" _______ 20 ____ г.

Паспорт на машину серия _________ N _________ , кем выдан _______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прочие документы _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Страховой полис серия ________, N ___________, кем выдан ________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование и марка машины __________________________________________

Госуд. регистрационный знак _____________________________________________

Предприятие-изготовитель ______________________________________________

Год выпуска __________________________________________________________

Заводской номер _________________ N Двигателя __________________________

Коробка передач _________________ основной мост (мосты) _________________

Цвет _________________________________________________________________

Оформление доверяется провести: Фамилия ____________, Имя ______________

Отчество _________________, паспорт серия ____________ N ________________

Кем выдан _____________________________________________, когда _________

Подпись лица ___________________________________________удостоверяем:

Руководитель предприятия ___________________ ФИО ______________________

Главный бухгалтер __________________________ ФИО ______________________

М.П.

"__" ___________ 20 ____ г.

Отметка Государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении Зарегистрировать / отказать в регистрации (ненужное зачеркнуть)

Выданы заявителю:

1. Государственный номерной знак тип ______ код _______ N ______ серия _______

2. Свидетельство о регистрации серия _________________ N __________________

3. Паспорт самоходной машины серия _________________ N __________________

4. Иные документы ______________________________________________________

"__" ___________ 20 ____ г.

Подпись заявителя ________________

<*> В случае если машина регистрируется за обособленным подразделением, указывается КПП обособленного подразделения.