Приложение N 3. Заявление на выдачу, замену удостоверения тракториста-машиниста

Приложение N 3
к Административному регламенту
(в ред. приказа Департамента
сельского хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 27.01.16 N 06)

В государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________

(наименование инспекции)

от __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________, место рождения ___________________________

(республика,

____________________________________________________________________,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего (ей) ___________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

____________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию),

вид (ы) _____________________________________________________ серия (и)

____________________________ номер (а) ______________________ выдан (ы)

__________________________________________________________ (когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ________________________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ___________

_____________________ серия _____________________ номер _______________

категории (квалификации) ____________________ получил (а) ________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______________ 2____ г. _________________________________ (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты __________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" _________________2_____г.

___________________________________________ (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_____________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_____________________________________________________________________

удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_____________________________________________________________________

"____" ____________________2____г.

___________________________________________ (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора Гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО
удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ______________ номер ________________ категории __________________

Серия _________________________ номер ________________________________

Указанные документы получил (а) "____" __________ 2____г. ________________

(подпись)