Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственной жилищной инспекции Ивановской области от 6 июня 2017 г. N 65 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

С изменениями и дополнениями от:

6 июня 2017 г.

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица и его организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

___________________________________________________________________________

(да/нет)

Дата заполнения ____ ____________________20_____ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

______________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.