Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 января 2019 г. - Приказ Службы государственной жилищной инспекции Ивановской области от 9 января 2019 г. N 1

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

С изменениями и дополнениями от:

6 июня 2017 г., 9 января 2019 г.

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) (1)

выданную _________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

___________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

___________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________________

__________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о переоформлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и(или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензии за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

__________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

___________________________________________________________________

(да/нет)

Я, __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________________ 20_____ г.

__________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

____________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.

1) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц