Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 января 2019 г. - Приказ Службы государственной жилищной инспекции Ивановской области от 9 января 2019 г. N 1

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

С изменениями и дополнениями от:

6 июня 2017 г., 9 января 2019 г.

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии _______________________________________________________

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

- соискатель лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и(или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

___________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

___________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________________20_____г.

__________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

_______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.