Приложение 14. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 14 с 30 января 2019 г. - Приказ Службы государственной жилищной инспекции Ивановской области от 9 января 2019 г. N 1

Приложение 14
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

С изменениями и дополнениями от:

25 февраля 2021 г.

В Службу государственной жилищной
инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданной ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

(указывается основание для продления срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность ________________________________________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ___________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о продлении срока действия лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ __________ 20__ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) М.П.

_________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)