Приложение 1. Заявление о зачислении в лагерь дневного пребывания

Приложение 1
к Порядку
обеспечения двухразового питания
детей, расходования денежных
средств, выделенных из бюджета
городского округа Кинешма на
организацию отдыха детей в
каникулярное время в лагерях
дневного пребывания на базе
муниципальных учреждений городского
округа Кинешма в части организации
двухразового питания за счет средств
бюджета городского округа Кинешма

Директору _________________________

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации)

___________________________________

(ФИО заявителя (родителя, законного представителя)

____________________________________

____________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, место работы,

____________________________________

____________________________________

должность заявителя (родителя, законного представителя)

_______________________________________

контактный телефон заявителя (родителя, законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в лагерь дневного пребывания, организованного на базе

___________________________________________________________________

в период ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО ребенка)

"___" _______________ _________ года рождения, проживающего по адресу:

___________________________________________________________________

свидетельство о рождении N ________________, выданное _______________,

___________________________________________________________________

паспорт: серия, N______________ выдан _______________________________

___________________________________________________________________

Подтверждаю совместное проживание с ребенком, указанным в заявлении, и выполнение обязанностей по его воспитанию и содержанию.

С порядком приема в лагерь дневного пребывания, организованного на базе

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________________ознакомлен(а).

(подпись заявителя (родителя, законного представителя)

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, указанному в настоящем заявлении, услуг по оздоровлению и отдыху. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"_____" __________________ 20____ г.

_______________________________ подпись (родителя, законного представителя)