Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

В ___________________________ (исполнительный орган государственной власти в Ивановской области в области ветеринарии) от __________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего (ей) по адресу: __ _____________________________, паспорт серии ________ N ______ выдан _______________________, дата выдачи ___________________ г., ИНН _________________________ ОГРНИП ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

Даю своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ 20____ г.

______________________ (подпись заявителя)

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Документы приняты ___________ 20____ г.

_______________________ (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ___________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ________________________________________

Заявление и документы гр. __________________________________________

Принял __________/ _____________________/ _________________ 20____ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Количество документов ______ экз. ___________ листов.