Приложение 2

Приложение 2
к приказу

"Приложение 2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
3	Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1 _______________________________ 2 _______________________________ 3 _______________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________
5	Г осударственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8	Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
9	Наименование, код, адрес налоговой инспекции
10	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты *
14	Получение уведомления о предоставлении лицензии	1. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)
15	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	1. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (при необходимости нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)

* если таковые имеются

"___" ____________ 201___ г.

_______________________________ (подпись индивидуального предпринимателя или иного имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)"