Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача Администрацией
Заволжского муниципального
района Ивановской области
разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных
Градостроительным Кодексом
Российской Федерации"
В администрацию Заволжского
муниципального района

От застройщика: _________________________________________________

________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон,e-mail,представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

______________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство ________________________

_______________________________________________________________

(в полном объеме/на отдельный этап строительства)

объекта капитального строительства _________________________________

_________________________________________________________________

(наименование объекта (указывается этап строительства))

_________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_________________________________________________________________,

на земельном участке по адресу: ____________________________________

(субъект, город, улица, номер дома, номер участка)

_________________________________________________________________,

право на пользование которым закреплено ____________________________

(наименование документа)

________________________ от "___" _____________ 20__ г. N ___________

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. _______________________________________________________________,

(субъект, город, улица, номер дома, номер участка)

2. _______________________________________________________________,

3. _______________________________________________________________,

Право на пользование которыми закреплено:

1. _______________________________________________________________

(наименование документа)

___________________ от "____" _____________ 20___ г. N ______________,

2. _______________________________________________________________

(наименование документа)

____________________ от "____" _____________ 20___ г. N _____________,

3. _______________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________ от "____" _____________ 20___ г. N ____________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом ________________________________________________________

_________________________________________________________________

(индивидуальный/типовой; наименование проекта)

от _______________ N _______________ серия _______________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail)

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

_________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "___"__________ 20___г. N _______________

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20___ г. N _______________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка N _______________ от "____" _______________ 20___ г., утвержденным

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" ___________ 20___ г. N _______, проектом планировки территории

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование проекта планировки)

утвержденным _____________________ от "____" ______________ 20___ г.,

_________________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" _____________ 20___ г. N ____________________, проектом межевания территории

_________________________________________________________________

(наименование проекта межевания)

____________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ____________________________________________________

(наименование документа)

от "____" _____________ 20___ г. N _________________

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства N _______________________________ указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности.

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м	____________
в том числе подземной части	куб. м	____________
Общая площадь	кв. м	____________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	____________
Количество зданий	штук	____________
Количество этажей	штук	____________
Количество подземных этажей	штук	____________
Количество секций	секций	____________
Высота	м	____________
Площадь застройки	кв. м	____________
Площадь участка	кв. м	____________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)		____________
Протяженность		____________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		____________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		____________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест		____________
Количество посещений		____________
Вместимость		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
Объекты производственного назначения
Мощность		____________
Производительность		____________
Протяженность		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
_______________________________ (иные показатели)		____________
Материалы фундаментов		____________
Материалы стен		____________
Материалы перекрытий		____________
Материалы кровли		____________
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	____________
Количество квартир - всего	штук/кв. м	____________
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м	____________
2-комнатные	штук/кв. м	____________
3-комнатные	штук/кв. м	____________
4-комнатные	штук/кв. м	____________
более чем 4-комнатные	штук/кв. м	____________
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	____________
Материалы фундаментов		____________
Материалы стен		____________
Материалы перекрытий		____________
Материалы кровли _______________________________ (иные показатели)		____________ ____________
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	____________
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	____________
Продолжительность строительства	месяцев	____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

указываются основания для установления срока действия разрешения на

строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию Заволжского муниципального района

_________________________________________________________________ (должность)
___________________________________ (Ф.И.О.)	___________________________ (подпись)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию Заволжского муниципального района.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

выслать почтой по адресу: __________________________________

выдать на руки в администрации;

выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ______________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _____________________

_________________________________________________________________ ФИО - для физ. лиц, ИП;
_________________________________________________________________ ФИО руководителя
___________________________________ (должность)	___________________________ (подпись)

"_____" ______________ 20____ г.

печать - для юр. лиц

Документы приняты:

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
___________________________________ (должность)	___________________________ (подпись)

"_____" ______________ 20____ г.