Приложение 2/1. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приложение 2/1 изменено с 26 марта 2021 г. - Приказ Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от 24 марта 2021 г. N 22-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2/1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2020 г., 24 марта 2021 г.

В Департамент экономического

развития и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Дата предоставления лицензии
4	Номер и серия бланка лицензии (при наличии)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не внесенных в лицензию (адреса территориально обособленных объектов)
6	Вид работ, предполагаемых к осуществлению, не внесенных в лицензию
7	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности:
	земельных участков
	зданий, строений, сооружений, помещений
	технических средств, оборудования и технической документации
8	Сведения, подтверждающие у лицензиата условий для выполнения требований Правил обращения с ломом черных и (или) цветных металлов:
	Контролер лома и отходов металла 2 разряда, с которым заключен трудовой договор
	Сведения о лице, ответственном за проведение радиационного контроля
	Сведения о лице, ответственном за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность
	Сведения об оборудовании для проведения радиационного контроля
	Сведения об оборудовании для взвешивания лома и отходов металлов
9	Контактный тел./факс
10	Адрес электронной почты *
11	Получение уведомления о переоформлении лицензии	1. Прошу предоставить уведомление о переоформлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить уведомление о переоформлении лицензии на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)
12	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	1. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (при необходимости нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)

* если таковые имеются

"___" ____________20__ г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)