Приложение. Заявка на предоставление поддержки

Приложение
к Порядку
о порядке, объемах и условиях
предоставления поддержки администрации
г.о. Тейково социально ориентированным
некоммерческим организациям,
зарегистрированным и действующим
на территории городского округа Тейково

Заявка
на предоставление поддержки

(дата)

1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса и даты регистрации.

2. ИНН/КПП организации.

3. Юридический адрес организации.

4. Контактная информация: фактический почтовый (с индексом) адрес организации, номер телефона (городской или мобильный), адрес электронной почты (если есть).

5. Руководитель организации (Ф.И.О., должность руководителя, городской и мобильный (если есть) телефоны, адрес электронной почты (если есть)).

6. Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., городской и мобильный (если есть) телефоны, адрес электронной почты (если есть)).

7. Описание социально значимого проекта (название проекта, на который запрашивается финансовая поддержка; аннотация проекта (не более 1/3 листа); описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы); основные цели и задачи проекта, целевые группы, на которые направлен проект; механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных этапов проекта с приведением количественных показателей результативности проекта и периодов их осуществления); описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершении и в долгосрочной перспективе (эффект от реализации проекта); смета планируемых расходов на реализацию проекта с указанием конкретных статей расходов; объем финансирования из бюджета города Тейково, необходимый для реализации проекта; объем софинансирования на реализацию проекта из внебюджетных источников).

8. Банковские реквизиты организации.

9. К заявке прилагается: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)

М П