Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению
о межведомственной комиссии
по оценке жилых помещений
жилищного фонда Российской Федерации,
многоквартирных домов,
находящихся в федеральной собственности,
муниципального жилищного фонда,
в целях признания помещения
жилым помещением,
жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания
граждан и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу
и реконструкции

АКТ
обследования помещения

N ________________________ _______________________________________

(дата)

________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_______________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________________

______________________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Приложение
к акту

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ (подпись)	_____________________ (ф.и.о.)
_____________________ (подпись)	_____________________ (ф.и.о.)
_____________________ (подпись)	_____________________ (ф.и.о.)
_____________________ (подпись)	_____________________ (ф.и.о.)