Приложение N 2. Заявление о выдаче, переоформлении, продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 2
к распоряжению и.о. Губернатора
от 29.04.2014 N 69

Заявление о выдаче, переоформлении, продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель

(полное и (или) сокращённое наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации)

ОГРП

ИНН/КПП

Место нахождения организации (юридический адрес)

Телефоны

Адрес электронной почты

Адрес места нахождения, тип предприятия и КПП обособленного подразделения:

Номер расчётного счёта

Наименование банка

Заявитель в лице

(Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

просит

(выдать, переоформить, продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции)

на срок

Сведения о ранее полученных лицензиях

(номер и срок окончания действия лицензии)

Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности. С лицензионными требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, соблюдение которых обязательно при осуществлении данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Итого материалов на

листах

Материалы сданы

(Ф.И.О. должность, подпись заявителя)

Материалы приняты

(Ф.И.О. должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов