Приложение N 2. Запрос (Заявление)

Приложение N 2
к распоряжению и.о. Губернатора
от 29.04.2014 N 69

Кому адресован документ:

Управление промышленности, агропромышленного развития и торговли г. Севастополя

Сведения о заявителе:

ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем выдан)

(когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

Сокращенное наименование юридического лица:

Юридический адрес:

Место нахождения объекта:

Тип объекта:

Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:

ИНН

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Наименование банка

Номер р/с

Контактная информация:

Тел.

Адрес эл. почты

Запрос (Заявление)

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии

Переоформления лицензии

(лицензия) серия

N

Выдачи дубликата лицензии

(лицензия) серия

N

Продления срока действия лицензии

(лицензия) серия

N

Лицензируемый вид деятельности:

Вид продукции, предполагаемой к реализации:

Лицензия испрашивается на срок:

.

Сведения, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более (указываются по каждому обособленному подразделению, в котором планируется осуществлять розничную продажу алкогольной продукции):

Кадастровый номер:

.

Номер и дата договора аренды/пользования:

.

Сведения об уплате государственной пошлины:

Сумма уплаченной государственной пошлины:

Номер и дата платежного поручения:

.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной, услуги прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Вручить при личном обращении

Направить по электронной почте

Отказ в приеме запроса и документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по адресу местонахождения объекта в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по адресу местонахождения объекта в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Отказ в предоставлении государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по адресу местонахождения объекта в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности:

1)

2)

3)

4) и т.д.

Подпись

(расшифровка подписи)

м.п.

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата