Приложение 2. Ходатайство о согласовании условий и получения разрешения на специальное водопользование для действующих промышленных, коммунальных, транспортных и др. предприятий

Приложение 2
к Порядку
выдачи разрешений на
специальное водопользование

Ходатайство о согласовании условий и получения разрешения на специальное водопользование для действующих промышленных, коммунальных, транспортных и др. предприятий

1. Наименование предприятия, его ведомственная принадлежность (министерство, ведомство, главное управление, объединение)

2. Почтовый адрес и телефон водопользователя

3. Производственная мощность, количество работающих, количество рабочих дней в году, степень благоустройства

4. Цель водопользования (водоснабжение, отведение стоков и т.д.)

5. Наименование и месторасположение водного объекта или участка, где осуществляется водопользование (забор воды, сброс сточных вод и ливневых вод)

6. Характеристика поверхностных вод, используемых как источник водоснабжения и для сброса сточных вод:

Наименование показателя

Фоновые показатели

створа, выше выпуска сточных вод

ниже выпуска сточных вод в расчетном створе

Минимальный расход среднемесячной воды в реке

-

-

БПК полн., мг/л

-

-

Взвешенные вещества, мг/л

-

-

Общая минерализация, мг/л

-

-

Нефтепродукты, мг/л

-

-

Другие специфические вещества, характерные для данного водного объекта: СПАВ, мг/л Фенолы, мг/л

-

-

7. Расчетный створ водопользования (кем установлен, расстояние от места выпуска

сточных вод)

8. Перечень и производительность сооружений для забора поверхностных вод, куб. м/с

9. Перечень скважин, используемых для водопользования:

Местоположение скважины, родника

Эксплуатационный водоносный горизонт

Глубина скважины, м

Производительность скважины, куб. м/час

Фактическое водопотребление

куб. м/сут

куб. м/год

-

-

10. Наличие рыбозащитных сооружений и их конструкция (на рыбохозяйственных водоемах)

11. Зоны санитарной охраны водозаборных сооружений

12. Характеристика водопотребления:

Наименование показателя

Водопотребление

Нормативно-расчетное

Фактическое

1. Забор воды, всего В том числе: Из поверхностных источников Из подземных источников Из водопровода города или другого предприятия

2. Использование воды на собственные нужды в т.ч. на хозяйств. и питьевые нужды, из них подземных вод: в т.ч. на производственные нужды, из них подземных вод:

3. Передаются воды другим организациям и предприятиям

4. Расход воды в системах повторного (последовательного) водоснабжения

-

5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения

-

13. Характеристика водоотведения:

Наименование показателя

Объем водоотведения

куб. м/час, максимум

куб. м./сут

тыс. куб. м/год

1. Количество сбрасываемых сточных вод в водный объект, в том числе: - загрязненных (без очистки) - нормативно-чистых (не требующих очистки) - нормативно-очищенных

2. Количество сбрасываемых сточных вод на поля испарения, поля орошения, поглощающие колодцы

3. Количество сбрасываемых сточных вод в канализацию города

-

4. Способы очистки сточных вод и проектная производительность очистных сооружений

5. Условия обработки и утилизации осадков сточных вод из очистных сооружений

6. Качественная характеристика сточных вод

Наименование выпусков и показателей загрязняющих веществ

мг/л

г/час

т/год

14. Способы учета забираемых и сбрасываемых вод (тип и марка водоизмерительных устройств), место их установки, организация лабораторного контроля за работой очистных сооружений и учета загрязняющих веществ, сбрасываемых со сточными водами

15. Перечень мероприятий по охране и рациональному использованию воды:

Наименование мероприятий

Срок выполнения

Стоимость, руб.

Ожидаемый эффект по охране вод

(ФИО)

печать